Ankenævnet for Forsikring har ved kendelse af 9. august 2023 (AK 99.297) givet et pensionsselskab medhold i ophør af ydelser og ophævelse af en forsikring for tab af erhvervsevne på grundlag af selskabets OSINT-materiale og observationer af forsikringstager (klager) sammenholdt med klagers angivelser til selskabet.
Ankenævnet fandt endvidere ikke, at der var anledning til at kritisere selskabet for et fremsat krav om tilbagebetaling af ydet forsikringsdækning i en afgrænset periode.
Sagens faktum
Klager pådrog sig en knæskade i 2008, og fik endvidere i 2010 anerkendt en patientskade efter foretaget kikkertoperation i knæet. Efter et længere behandlingsforløb, hvor klager var sygemeldt og modtog forsikringsydelser i en periode fra 2010-2011, blev klager mere permanent sygemeldt i kommunalt regi i 2012, hvor han efter en række afklarende forløb blev tilkendt førtidspension i 2019 i en forholdsvis ung alder.
Selskabet tilkendte gennem årene klager forsikringsdækning på baggrund af hans svar til selskabet om sin tilstand og de øvrige oplysninger i sagen, heriblandt den kommunale afklaring med visitation til fleksjob til følge.
Klager angav gennem årene med tilkendt forsikringsdækning, at hans tilstand var uforandret, og at han alene var i stand til at arbejde et begrænset antal timer per uge. Klager angav i den forbindelse, at han havde været nødt til at indstille driften af sin selvstændige virksomhed og frasælge virksomhedens maskiner.
Pensionsselskabet foretog ved en opfølgning i klagers sag en internetundersøgelse, hvor det af opslag på sociale medier kunne konstateres, at klager fortsat var engageret i den virksomhed, som han angav at have indstillet driften af. Det kunne konstateres, at virksomheden havde ændret navn og nu angiveligt blev drevet af klagers samlever fra parrets private adresse. Samleveren havde ikke en baggrund, som begrundede en sådan virksomhedsdrift.
Selskabet fandt dette forhold påfaldende og tillige i uoverensstemmelse med det, som klager igennem årene havde angivet i sine erklæringer til selskabet foruden kommunen.
Selskabet valgte at foretage observation af klager i 12 dage, hvor klager generelt blev set iklædt firmatøj, mens han udførte, hvad der fremstod som arbejde i firmaregi herunder en række opgaver i strid med de af klager angivne begrænsninger. Under observationerne fremstod klager dertil uden synlig bevægereduktion eller antydning af smerter, heriblandt når klager observeredes under fysisk aktivitet.
Selskabet fandt på grundlag af sagens samlede oplysninger ikke, at det af klager var sandsynliggjort, at hans generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Klager blev således observeret under udførelse af arbejdsopgaver, som ikke stemte overens med de af klager angivne begrænsninger, ligesom klager efter selskabets opfattelse fortsat drev virksomhed af tilsvarende karakter, som det var tilfældet forud for anmeldelsen til selskabet.
Med denne begrundelse blev klagers forsikringsdækning bragt til ophør per 31. oktober 2022. Samtidig fandtes klager at have udvist illoyalitet i en sådan grad, at selskabet ophævede klagers forsikringer fra samme dato og fremsatte tilbagebetalingskrav mod klager.
Ankenævnet for Forsikring fandt på baggrund af forsikringstagers angivelser om sin erhvervsevne, afståelse fra hidtidig drift af virksomhed samt betydelige fysiske begrænsninger sammenholdt med selskabets observationer og sagens øvrige akter, at der var en betydelig uoverensstemmelse set i forhold til klagers hidtidige angivelser.
Ankenævnet fandt derfor, at selskabet havde været berettiget til at bringe forsikringsdækning til ophør, til at ophæve klagers erhvervsevnetabsforsikring samt til at kræve tilbagebetaling af forsikringsydelser siden observationens start.
ARK's bemærkninger
Kendelse nr. 99.297 bekræfter Ankenævnets praksis i sager, hvor der ved undersøgelser er påvist væsentlige uoverensstemmelser mellem OSINT-oplysninger og observationer henholdsvis forsikringstagerens oplysninger til sit pensionsselskab.
I sådanne tilfælde vil selskabet være berettiget til at bringe forsikringsdækningen til ophør, og det vil i særlige tilfælde med grov illoyalitet fra en kundes side, kunne være berettiget for pensionsselskabet at ophæve erhvervsevnetabsforsikringen, da det særlige tillidsforhold hvorpå kundeforholdet og tilkendelsen af forsikringsdækning beror derved ikke længere består.
I sager af denne karakter fremsætter selskaberne i stigende grad tilbagebetalingskrav. Når forsikringstageren beviseligt i en periode uberettiget har modtaget forsikringsydelser i form af udbetalinger og tilkendt præmiefritagelse, kan værdien heraf kræves tilbagebetalt. Dette er ikke afhængigt af, om forsikringstager har udvist grov illoyalitet over for selskabet, men alene af spørgsmålet om berettiget modtagelse af forsikringsydelserne eller ej.
Ankenævnet har i denne sag forholdt sig til spørgsmålet om berettigelsen af et sådant krav om tilbagebetaling, hvilket var gjort gældende for perioden fra opstarten af de observationer, som senere blev tillagt betydelig vægt fra selskabets og siden Ankenævnet side, og frem til selskabet bragte udbetalingerne til ophør.
Ankenævnet fandt ikke anledning til at kritisere selskabets beslutning, idet klageren under observationerne tydeligt var erhvervsaktiv samt uden synlige fysiske begrænsninger, hvormed ydelserne fra selskabet beviseligt var modtaget uberettiget.
Læs Ankenævnet for Forsikrings kendelse af 9. august 2023 her.
Originally published 21 August 2023
The content of this article is intended to provide a general guide to the subject matter. Specialist advice should be sought about your specific circumstances.